GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS	AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Financiamento Habitacional e Imobiliário)	
I - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO DO IPSEMG	
01 – NOME:	02 – Nº PROCESSO:	03 – CPF:
	
II - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO	
04 – NOME:	05 – MATRÍCULA:	06 – CPF:	
07 – CONSIGNADO:
        Servidor Ativo / Inativo          Pensionista IPSEMG / IPSM
        Bolsista (Lei 15.790/2005)      Pessoal Contratado (Lei 18.185/2009)	08- CONSIGNANTE
      SEPLAG          IPSEMG       IPSM 
      CBMMG           PMMG         DPMG	
09 – LOGRADOURO:	10 – Nº / COMPLEM.:	11 – CEP:	
12 – BAIRRO / DISTRITO:	13 – MUNICÍPIO:
	14– UF:
	15– TEL. (DDD):

III - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO	
16 – SIGLA:	17 – CNPJ:	18 – CÓD. CREDENCTO. SEPLAG:	
19 – LOGRADOURO:	20 - Nº / COMPLEM.	21 – CEP:	
22 – BAIRRO / DISTRITO:	23 – MUNICÍPIO:	24 – UF:	25 – TEL. (DDD):	
IV – IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO 	
26 - Valor Solicitado	27 - Valor Financiado	28 - Valor Líquido 	29 - Juro Anual (%)	30 - Qtde. Parcelas	31 - Valor 
Parcela	32 - Mês/Ano Início Desconto	
							
33 –  Pelo  presente,  autorizo  o  Governo  do  Estado  de  Minas  Gerais / Consignante, a  efetuar  o(s)  desconto(s)  acima  em  minha  folha de pagamento, referente ao Contrato nº __________________________ , registrado sob a Matrícula nº ______________________ , Livro nº _______________, Fl..nº __________ , do _______________________________________ de Registro de Imóveis, da Comarca de ______________________________ a favor do (a) ________________________________________________________________________ .
					                                         Consignatário (Razão Social/Sigla)	
34 – LOCAL:	35 – DATA:	36 - ASSINATURA DO CONSIGNADO:	
V - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/ SETOR DE RH. (Do Consignado)	VI - ABONO DA ASSINATURA (Do Consignado) 
Obrigatório, independente da condição do item V.	
37 - RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)	38 - RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)	
39 - LOCAL	40 - DATA	41 - LOCAL	42 - DATA	
CÓD.13.04.03 –						1ª VIA: CONSIGNATÁRIO			2ª VIA: CONSIGNADO