GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS	AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Empréstimo Financeiro Pessoal)	
I - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO DO IPSEMG	
01 – NOME:	02 – Nº PROCESSO:	03 – CPF:
	
II - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO	
04 – NOME:	05 – MATRÍCULA	06 – CPF	
07 – CONSIGNADO:
        Servidor Ativo / Inativo            Pensionista IPSEMG / IPSM
        Bolsista (Lei 15.790/2005)        Pessoal Contratado (Lei 18.185/2009)	08 – CONSIGNANTE:
       SEPLAG       IPSEMG       IPSM  
       CBMMG        PMMG          DPMG	
09 – LOGRADOURO:	10 – Nº / COMPLEM.:	11 – CEP:	
12 – BAIRRO / DISTRITO:	13 – MUNICÍPIO:	14 – UF:	15 – TEL. (DDD):	
III - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO	
16 – SIGLA:	17 – CNPJ:	18 – CÓD. CREDENCTO. SEPLAG:	
19 – LOGRADOURO:	20 - Nº / COMPLEM :	21 – CEP:	
22 – BAIRRO / DISTRITO:	23 – MUNICÍPIO:	24 – UF:	25 – TEL. (DDD):	
IV - IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO 	
26  – Número de Contrato	27 - Valor Total Solicitado	28 - Valor Total Financiado	29 - Valor Líquido Pago	30 - Juro Mensal (%)	31 - Qtde.
Parcelas	32 - Valor Parcela	33 - Mês/Ano
Início/Desconto	
								
34 – Pelo presente autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais / Consignante, a efetuar o(s) desconto(s) acima, em minha folha de pagamento, a favor do (a) _______________________________________________________________________________________ 
				                            Consignatário (Razão Social e Sigla).	
35 – LOCAL:	36 – DATA:	37 - ASSINATURA DO CONSIGNADO:	
V - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/ SETOR DE RH. (Do Consignado)	VI - ABONO DA ASSINATURA (Do Consignado) 
Obrigatório, independente da condição do item V.	
38 RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)	39 – RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)	
40 - LOCAL	41 - DATA	42 - LOCAL	43 - DATA	
CÓD.13.04.03							1ª VIA: CONSIGNATÁRIO		2ª VIA: CONSIGNADO